經過20多年的改革發(fā)展，我國已經初步建立起覆蓋全民的多層次醫(yī)療保障體系，醫(yī)?；鹨?guī)模不斷擴大，保障水平也在逐步提升。隨著人民群眾對醫(yī)療服務需求的不斷提高，推進統(tǒng)一標準的醫(yī)保信息化建設，提升現代治理能力和公共服務水平，已日益受到社會越來越多的關注。

　　近年來，以平安醫(yī)?？萍紴榇淼牡谌綌祿萍计髽I(yè)正通過數字化賦能國內醫(yī)療健康生態(tài)圈，憑借“互聯網+”、大數據、人工智能等領先科技應用持續(xù)發(fā)力，持續(xù)有效助力醫(yī)保、醫(yī)療信息化建設，推進民生公共服務便捷、高效、可及。

　　中標25省，賦能醫(yī)保精細化管理

　　自2019年開始，國家及各地醫(yī)保局便聯合第三方服務平臺，著手加快醫(yī)保信息化建設。目前，國家醫(yī)療保障信息平臺主體建設已基本完成，全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺已在全國多地上線使用。

　　據悉，平安醫(yī)保科技作為平安集團旗下大醫(yī)療健康生態(tài)圈的重要成員之一，以打造智慧醫(yī)保一體化平臺為核心，著力全面賦能各級醫(yī)?；鸸芾頇C構。截至2021年10月，平安醫(yī)?？萍家牙塾嫵薪?5個省級智慧醫(yī)保信息化建設工程項目，并助力山東、云南、青海、海南、廣東、貴州、新疆、西藏、安徽、黑龍江、陜西等20個省級平臺項目順利上線（含試運行），其中宏觀決策、運行監(jiān)測、智能監(jiān)管及綜合支付等建設成果已獲多方肯定。

　　值得一提的是， “宏觀決策系統(tǒng)”背后由行業(yè)領先的“政策大腦”做技術支撐，包含了8000+政策參數標簽，建立了結構化、多維度、多層次符合國家標準規(guī)范的政策庫，利用智能搜索引擎，支持聯想查詢、條件索引、政策樹等多種方式搜索，可實現政策快速查詢和直觀比較，支撐政策仿真模擬。

　　據悉，平安醫(yī)?？萍歼€通過大量醫(yī)保業(yè)務專家、臨床業(yè)務專家、精算專家、算法技術專家，依托在該行業(yè)精耕細作多年的經驗和自身的“強業(yè)務+高技術”，打造了雙輪驅動引擎的“AI大數據風控系統(tǒng)”，為醫(yī)保局提供宏觀決策和運行監(jiān)測支持，推動醫(yī)?；鸸芾硐驍底只D型。該系統(tǒng)現已具備捕捉近50種典型醫(yī)保欺詐場景的能力，基于強大的數據積累和智能技術，可為用戶提供精準、高效的控費服務。

　　智慧商保，讓保險服務更有溫度

　　當前，保險企業(yè)向信息化、數字化、智能化方向轉型已逐步成為行業(yè)高質量發(fā)展趨勢。今年以來，平安醫(yī)保科技在18年推出“云享e通”O(jiān)2O共享平臺的基礎上，全面升級到2.0版本，以院端生態(tài)為基礎，創(chuàng)造性的提出三大場景解決方案，利用數字化手段，使線上數據和模型+線下就醫(yī)服務網有機結合，打造真正有“溫度”的保險服務。

　　據悉，此三大場景解決方案包含風控場景解決方案、保險場景解決方案和就醫(yī)場景解決方案。風控場景解決方案主要是依托“云享e通”核心管理系統(tǒng)、線下專業(yè)調查團隊以及覆蓋全國的服務網點和數千家醫(yī)院網絡，形成了完整的風控場景服務體系，可為保司在核保及核賠端提供專業(yè)、優(yōu)質的風控場景解決方案。調查網絡已覆蓋全國，件均時效4天，陽性率35%+，處于行業(yè)領先地位。

　　在提升理賠客戶的服務體驗方面，打造“保險場景服務包”，借助全國合作的醫(yī)院網絡以及醫(yī)院駐點的“院小安”人員，在院端生態(tài)最后一公里的基礎上，構建保司和患者之間的紐帶，實現理賠接報案、人傷探視、禮物探視、理賠代辦等完整保險服務。以某人壽為例，截至今年8月，已累計服務客戶14000+個，服務滿意度97%，3-8月服務后客戶截止9月底的加保率35%+。在10月21日遼寧沈陽的燃氣爆炸事故中，平安醫(yī)?？萍忌蜿栣t(yī)院服務團隊第一時間進入應急工作程序，與平安產險、壽險、養(yǎng)老險、健康險遼寧分公司迅速聯動，排查事故者信息，并慰問在爆炸事故中受傷的平安客戶，提供有溫度的探視慰問和理賠指導。

　　此外，利用優(yōu)質的醫(yī)療網絡資源，在就醫(yī)場景解決方案里，為患者提供從住院前、住院中以及住院后的端到端服務，比如就醫(yī)指導、綠通安排、專業(yè)陪診等。在院端打造一套培訓體系、一套操作流程、一套評價標準、一套專業(yè)形象和一套解決方案的5個“1”統(tǒng)一標準體系，能夠為客戶提供更有溫度的服務。截至目前，“就醫(yī)服務網”已覆蓋全國近31個省、334個城市，聯動線上線下近7500家醫(yī)院，為客戶在院端提供全方位服務。

　　智慧醫(yī)健，助力醫(yī)院高質量發(fā)展

　　2016年10月，中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，明確了須積極探索醫(yī)保支付方式改革，DRGs/DIP付費逐漸走入了中國醫(yī)改的視野，被認為是當前國內最具有前景的醫(yī)保預付費支付方式。

　　據了解，平安醫(yī)?？萍蓟谠诰侄私ㄔODRG\DIP的經驗優(yōu)勢，利用自身分組邏輯、醫(yī)保結算規(guī)則、醫(yī)保監(jiān)管考核規(guī)則方面所具備的業(yè)界領先的理解和沉淀，圍繞醫(yī)院端也建立起一套緊扣政策且符合醫(yī)院實際情況的院端DRG/DIP綜合管理系統(tǒng)。

　　以常州市為例，其DRG在2021年1月已正式啟動付費，成為江蘇醫(yī)保支付改革的標桿城市。按照省DRG試點要求，常州市協同平安醫(yī)?？萍冀⒎媳镜貙嶋H的CHS-DRG付費體系，并在常州市對16家二級以上公立試點醫(yī)療機構推行DRGs付費模擬運行。2021年1-3月，16家試點醫(yī)院基礎數據規(guī)范性顯著提高，整體病案上傳率達到97.92%，病案質控通過率達98.54%，規(guī)范病例入組率達98.16%。同時，次均費用增幅明顯下降。16家試點醫(yī)院次均費用為比上年同期下降了2.7%，而改革前近三年次均費用平均增幅均超過10%。

　　平安醫(yī)?？萍枷嚓P負責人介紹，其DRG系統(tǒng)運用自研臨床知識庫、疊加NLP技術、大數據挖掘模型、審核規(guī)則覆蓋全支付模式，違規(guī)抓取精準度高，可識別編碼高套、蓄意出組、費用轉移、醫(yī)療不足等支付風險及醫(yī)療服務質量風險，可通過助力付費方式改革，切實增強醫(yī)?；鹳徺I能力，發(fā)揮醫(yī)?；饘︶t(yī)療資源配置調節(jié)作用。（陸宇）

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